临泉县人民政府为您服务! 手机版 | 无障碍浏览 | OA登录 | 公务邮箱 | 加入收藏 |
索引号 : 754898072/201809-00011 组配分类:事故调查处理
发布机构:安监局 主题分类:市场监管、安全生产监管  
信息来源:安监局 服务对象分类:
名称:安徽晋煤中能化工股份有限公司“2018.1.3” 事故调查报告 关键词:
文号: 体裁分类:
发布日期:2018-07-03 10:42:43 生效日期:2018-09-18
内容概述: 废止日期:2019-09-18

安徽晋煤中能化工股份有限公司“2018.1.3” 事故调查报告

安徽晋煤中能化工股份有限公2018.1.3

事故调查报告

2018年1月3日18时左右,安徽晋煤中能化工公司化工二车间发生一起一般事故,造成1人死亡。按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,临泉县人民政府成立了由县安全生产监督管理局牵头,县纪检委(监察委)、县公安局、县经信委、县总工会组成的安徽晋煤中能化工股份有限公司“2018.1.3”事故调查组,对该事故进行了全面、细致的调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问相关人员,经过周密细致的综合分析,查明了事情发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施,现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位基本情况

安徽晋煤中能化工股份有限公司(以下简称该公司)成立于1970年,1994年进行股份制改造,2003年改制为民营企业,2007年初与山西晋城煤业集团合资合作,2010年3月因发展需要更名为“安徽晋煤中能化工股份有限公司”,下辖三个子公司:安徽泉盛化工有限公司、阜阳安固锅炉压力容器制造有限公司、新疆中能万源化工有限公司,现是集化肥、化工、热电联产、设备加工安装、压力容器制造于一体的综合性煤化工企业。该公司位于安徽省阜阳市临泉县临化路2号,法人代表张兆振,统一社会信用代码913412007*****,公司占地3800亩,总资产48亿元,员工2500余人。《危险化学品安全生产许可证》证件号为(皖K)WH安许证字【2017】01号,有效期2017年6月6月20日至2020年6月19日。企业生产规模为50万吨/年液氨,9万吨/年甲醇,25万吨/年过氧化氢,0.186万吨/年硫磺,0.9652万吨/年天然气,18000Nm3/h氧气,51500Nm3/h氮气,500Nm3/h氩气。

二、事故发生经过、救援,事故死亡人员基本情况及事故善后处理情况

(一)事故发生经过、救援情况

2018年1月3日下午,化二车间酮醇岗位主操作发现微机上显示3#甲醇塔温1点温度异常,塔温从198度降至189度,就与电仪仪表工联系维修。17时45分左右,仪表工王*明、于*展到达酮醇操作室,17时50分左右,酮醇丁班班长李*恒带领王*明和于*展上3#甲醇塔检查测温点。在到达3#甲醇塔顶部平台后,李*恒站在平台西南侧进行监护,仪表工王*明站在塔顶平台西侧对测温点进行检查,于*展站在他身后监护。检查过程中王*明要求李*恒与操作室内的微机操作人员电话联系核对温度点查找的情况,此时李*恒打通手机后,面向南侧背对检修部位与当班主操作联系,这时正在检查测温点的王*明听到轻微的“轰”的一声,回头查看只有操作工李*恒一人在身后南侧,而于*展不见了,王*明就喊李*恒“有人掉下去了,赶快救人”,李*恒与王*明立即下塔查看情况,到达地面后发现于*展头朝东,脚朝西,面向北侧躺在地上。

随后,车间和公司立即启动相关应急预案,对伤者进行积极抢救,但经抢救无效死亡。

(二)事故死亡人员基本情况

于*展:男,安徽晋煤中能化工有限公司电仪车间仪表工,身份证号341221*******,住址:安徽省临泉县工业园区。

(三)事故善后处理情况

安徽晋煤中能化工股份有限公司于2018年1月10日与死者于艺展家属达成书面善后协议,按照协议处理其善后事宜。

三、事故原因和性质

1.事故的直接原因

(一)于艺展在3#甲醇塔平台检维修作业时,因当时天气恶劣,暴雪并伴有大风,3#甲醇塔顶部钢平台上积雪较多,表面滑湿,人员在平台上作业走动时容易造成滑倒。员工对作业安全管理制度落实不到位,事故单位及作业人员未认真对该作业现场进行安全隐患排查是事故发生的直接原因。

(二)3#甲醇塔顶部防护栏杆、踢脚板等安全防护设施存在隐患和缺陷,未能起到应有的防护作用。

2.事故的间接原因

事故单位安全生产主体责任落实不到位,对员工教育培训不到位,员工对公司作业安全管理制度掌握不够,对作业环境存在的危险不清楚,未进行风险辨识,个人防范风险意识不足,自保、互保意识不强,是发生此次事故的间接原因。

公司设备处对于装置、设备的日常管理不到位,对于装置、设备的安全防护设施可能存在安全隐患和缺陷未及时排查和整改,是造成此次事故的间接原因。

3.事故的性质

经调查认定,安徽晋煤中能化工股份有限公司“2018.1.3”事故是一起装置设备的安全防护设施存在隐患,安全员隐患排查、整改不到位,作业人员的安全管理不到位,相关作业安全防护措施未落实的安全生产责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

1.于*展,安徽晋煤中能化工股份有限公司电仪车间仪表工。于艺展安全意识不强,在存在安全隐患的3#甲醇塔顶部钢平台作业时,对公司的安全管理制度落实不到位,没有谨慎的观察作业现场、未能及时发现、报告平台上的安全隐患直接导致事故,负有主要安全责任,鉴于其已去世,建议免于责任追究。

2.王*明,安徽晋煤中能化工股份有限公司仪表车间仪表维修工,对公司的安全管理制度落实不到位,未能做到恶劣环境作业防范措施,安全防范意识不足。对护栏、平台存在的安全隐患没有及时排查发现、报告,对事故发生负有一定责任,建议由安徽晋煤中能化工股份有限公司按公司制度给予处罚、处分。

  1. 李*恒,安徽晋煤中能化工股份有限公司铜醇岗位操作工,对本岗位设备设施未能认真检查,未能做到恶劣环境作业防范措施,安全防范意识不足。对护栏、平台存在的安全隐患查找不足,未做好有效监督,对事故发生负有重要责任,建议由安徽晋煤中能化工股份有限公司按公司制度给予处罚、处分。

4.韩*林,安徽晋煤中能化工股份有限公司化二车间安全员,对公司的安全生产规章制度落实及安全教育培训不到位,安全隐患检查不到位,对事故发生负有领导责任,建议由安徽晋煤中能化工股份有限公司按公司制度给予处罚、处分。

5.王*朝,安徽晋煤中能化工股份有限公司化二车间副主任。隐患排查不到位,安全管理不到位,对事故发生负有领导责任,建议由安徽晋煤中能化工股份有限公司按公司制度给予处罚。

6.张*伟,安徽晋煤中能化工股份有限公司电仪车间安全员。对公司的安全生产规章制度落实及安全教育培训不到位,安全隐患排查不到位,未做好恶劣天气安全检修防范措施的监督检查,对事故发生负有责任,建议由安徽晋煤中能化工股份有限公司按公司制度给予处罚、处分。

7.牛*,安徽晋煤中能化工股份有限公司电仪车间主任助理,安全管理不到位,安全制度执行不到位,对事故发生负有领导责任,建议由安徽晋煤中能化工股份有限公司按公司制度给予处罚。

8.陈*,安徽晋煤中能化工股份有限公司电仪车间副主任(负责电仪车间仪表工段工作),未做好恶劣天气安全检修防范措施的监督检查,隐患检查落实不到位,安全制度执行不到位,对员工的业务培训不到位,对事故发生负有领导责任,建议由安徽晋煤中能化工股份有限公司按公司制度给予处罚。

9.侯*岭,安徽晋煤中能化工股份有限公司电仪车间副主任(负责电仪车间全面工作)。隐患检查落实不到位,主体责任落实不到位,对事故发生负有领导责任,建议由安徽晋煤中能化工股份有限公司按公司制度给予处罚、处分。

10.孙*康,安徽晋煤中能化工股份有限公司设备处处长。对装置、设备的日常管理不到位,对装置、设备的安全防护设施可能存在的安全隐患和缺陷未及时排查和整改,对事故发生负有领导责任,建议由安徽晋煤中能化工股份有限公司按公司制度给予处罚、处分。

  1. 牛*,安徽晋煤中能化工股份有限公司安全处处长。对公司的安全生产规章制度落实及安全教育培训不到位,安全隐患排查不到位,未做好恶劣天气安全检修防范措施的监督检查,对事故发生负有领导责任,建议由安徽晋煤中能化工股份有限公司按公司制度给予处罚。
  2. 孟*科,安徽晋煤中能化工股份有限公司副总经理,分管公司安全工作。未全面掌握企业生产期间安全生产现状,未能做到有效安全监管,对安全监管责任落实不到位,对事故发生负有领导责任,建议由安徽晋煤中能化工股份有限公司按公司制度给予处罚,并责令其作出书面检查报县安全生产监管局备案。
  3. 安徽晋煤中能化工股份有限公司主要负责人对安全监管不到位。该事故事故发生时间是2018年1月3日下午18时左右,公司于2018年1月4日下午19:40进行上报。对该安全生产事故迟报负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》(主席令第十三号)第一百零六条规定,建议由安全监管部门对其给予上一年年收入百分之六十罚款的行政处罚。

14.安徽晋煤中能化工股份有限公司,未能有效做好安全培训,安全管理不到位,在事发工作场所天气寒冷,平台积雪较多且政府相关部门已经发布预警的情况下,未及时开展安全隐患排查、消除,是此次安全生产事故责任单位,依据《中华人民共和国安全生产法》(主席令第十三号)第一百零九条规定,建议由安全监管部门对其给予30万元罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

1.牢固树立安全发展理念。安徽晋煤中能化工股份有限公司要深刻吸取“2018.1.3”事故的惨痛教训,深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要批示指示精神,牢固树立安全发展理念,认真落实企业安全主体责任,强化事故防控体系建设,加大隐患排查治理工作力度,确保生产经营单位各项活动安全、规范和有序,在生产经营活动中要将安全生产摆在首位,坚决纠正重发展轻安全的错误观念。

2.切实增强遵章守纪意识。安徽晋煤中能化工股份有限公司要组织全体员工深刻反思事故教训,强化安全意识、遵章守纪意识和责任意识。不论是企业管理人员,还是普通员工,都要严格按照法律法规、制度规范和操作规程,开展生产、设备检维修等各项活动,切实做到遵章守纪。要深入推进隐患排查治理工作,强化对各项制度、责任制落实情况的检查,确保安全管理体系持续有效运行。

3.扎实有效开展安全教育培训。安徽晋煤中能化工股份有限公司要认真总结分析安全教育培训效果不好的原因,结合企业实际情况,多措并举,扎实有效地开展全员安全教育培训工作。大力弘扬安全文化,强化员工的安全价值观和安全幸福观,实现“要我安全”到“我学安全、我要安全、我会安全、我保安全”的转变,全面推动安全管理工作关口前移、重点下移,真正实现“三不伤害”。

  1. 安徽晋煤中能化工股份有限公司应加强设备的安全管理,特别是加强对高处建构筑物、设备平台、护栏、爬梯等安全防护设施的管理,严格按照《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分:工业防护栏杆及钢平台》(GB40533-2009)的规定,规范安全防护设施的设计、安装,同时要加强隐患的排查与治理力度,发现隐患及时整改、消除。
  2. 安徽晋煤中能化工股份有限公司要认真做好雨雪大风等特殊环境下各种作业实施方案,做好对可能发生各类事故的应急措施,并认真执行,做好有效监督。

 

临泉县人民政府

“2018.1.3”安徽晋煤中能化工股份有限公司

事故调查组

2018年6月29日