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索引号 : 003180000/201811-00081 组配分类:医疗政策
发布机构:卫计委 主题分类:卫生、体育  
信息来源:卫计委 服务对象分类:其他  
名称:关于加强医共体医保基金预算管理及落实分级诊疗制度的实施意见 关键词:
文号: 体裁分类:其他  
发布日期:2018-07-30 16:04:42 生效日期:2018-07-30
内容概述: 废止日期:2019-07-30

关于加强医共体医保基金预算管理及落实分级诊疗制度的实施意见

各乡镇、街道卫生院,社区卫生服务中心,县直医疗卫生单位,各民营医院:

 为实现医共体建设2018年工作目标,强化医共体牵头医院主体责任,根据省政府办公厅《关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》(皖政办〔2017〕57号)、省卫生计生委《关于贯彻落实<省政府办公厅关于全面推进县域医共体建设的见>的实施意见》(卫基层秘〔2017〕339号)和《临泉县2018年综合医改重点工作》(临政办秘﹝2018﹞103号)等文件精神。提出如下意见:

 一、医共体城乡居民医保基金按人头预算

 2018年我县城乡居民参保人数为1982511人,按照筹资670元标准,我县应筹资总额13.28亿元。根据医共体基金按人头预算,每个医共体应预算资金总额(见附表)。医保基金对医共体实行按人头总额预算包干支付,超支原则不补、结余全部留用,预算包干资金超支部分原则上由县级牵头医院承担。

 二、基金预算主要支出项目

 1.风险金。充足当年新增筹资部分(70元)的10%预留风险金。

 2.大病保险金。按人均33元予以安排(不包括即时结算“一站式”贫困人口大病保险金)。

 3.按人头付费总额预算。各医共体按人头付费总额预算基金=医共体辖区参保人数×[(670-70×10%)×95%]。

 三、重点指标任务

(一)控制住院率不合理增长

 为严把住院指征,合理合规收治住院病人,2018年总住院率控制在11.6%以内(去年同期11.57%,含住院分娩、意外伤害和贫困人口),超出部分,按超出人次数×牵头医院同时期次均费用扣减医保基金,该费用由医共体牵头医院承担。该指标每季度核算暂扣一次,每月通报一次住院率情况。年终汇总指标不超过11.6%,返还按序时暂扣的基金。

(二)落实分级诊疗

 1.控制县外住院人次增长。以2017年度同期县外住院人次为基准值(不含分娩和意外伤害),超人次费用按季度予以暂扣医保基金,扣除标准:每季度县外住院增加人次×县外住院医保基金支出次均费用减去三个县级牵头医院同期医保基金平均支出次均费用。该费用由医共体牵头医院承担。年终汇总指标,县外住院人次同期没有增加,返还按序时暂扣的基金。

 2.规范收治“50+N”甲类病种。牵头医院应加大对乡镇卫生院的医疗服务能力提升力度,减少收治乡镇卫生院“50+N”病种。如果牵头医院收治的“50+N”甲类非重叠补偿人次超出总出院人次的5%,超出部分按照季度予以扣减基金,扣除标准:超出人次×牵头医院出院病人次均费用。

(三)控制住院次均费用不合理增长

 1.医共体牵头医院次均费用控制

 为保证县级牵头医院出院病人次均费用合理增长,参照全省2018年同期通报的同级同类别医院次均费用,对医共体牵头医院次均费用实行指标控制。

 牵头医院2018年度每季度出院病人的次均费用不得进入全省同级别医院前20名之内,否则,超出全省2018年同期同级同类别医院次均费用,超出部分基金不予支付,每季度扣除一次。扣除标准:扣除资金=住院人次×(牵头医院2018年度每季度出院病人的次均费用-全省2018年同期同级同类别医院次均费用)。

 2.县级民营医院次均费用控制

(1)对民营医院次均费用控制,仍按《2018年临泉县城乡居民基本医疗保险实施方案》有关规定执行。

(2)民营医院收治医共体牵头医院所在辖区的病人,由牵头医院每季度(月)从民营医院抽取辖区内住院病人30%的病历,由县城乡居民基本医保中心委托的第三方对其进行质量和收费合理性审核。发现违规行为,扣除违规资金。扣除标准:违规资金=所抽病历违规资金占所抽病历费用比例×每季度(月)民营医院总费用,从其总垫付资金予以扣除。

 四、基金预算拨付要求

 1.医共体牵头单位及成员单位产生的所有医保报补费用按月根据医共体牵头单位上报的基金申请拨付报表据实拨付。

 2.县内民营协议医疗机构严格执行医保基金监督管理,对其垫付资金必须扣除经审核认定违规基金后再进行拨付。

 3.县外非即时结报报补交由国元农业保险临泉支公司经办(其经办病例应定期由医共体牵头单位抽查审核),其费用经国元农业保险临泉支公司、县城乡居民医保管理中心和医共体牵头单位签字认可后即时进行拨付。

 五、扣除基金的使用

 各项扣除的基金,按照年终对医共体牵头单位考核结果进行统筹使用。重点考核指标为住院率增幅(30分)、县外住院人次增幅(40分)、超出全省2018年同期同级同类别医院次均费用比例(30分)。

 本意见自2018年7月起执行。

 本意见与《关于推进分级诊疗制度建设工作的实施意见(试行)》(临医改〔2017〕4号)不一致内容以本意见为准。

 

临泉县卫生和计划生育委员会

2018年7月30日